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處方精簡，管理慢病多藥的新理念
□李中東（復旦大學附屬華山醫(yī)院 主任藥師）
處方精簡（Deprescribing）是個新概念，用于指導慢病患者進行多重用藥管理。2003年澳大利亞人Woodward MC首次提出此概念。它的含義是指對于可能導致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程。其目標是減少用藥負擔和損害，同時維持或提高患者生活質(zhì)量。處方精簡旨在培育良好醫(yī)師處方行為和患者用藥習慣。
一、處方精簡，減害增益少花費
當患者同時存在多種疾病或癥狀需要治療時，常需使用多種藥物，此時患者用藥可能會超出疾病治療的需要．或者用藥的損害大于獲益。通常把患者使用5種或以上藥物的情況，稱為多重用藥。多重用藥會增加藥物不良反應、藥物相互作用；摔倒、骨折、功能或認知受損；依從性差；住院或過高的醫(yī)療花費等風險。
老年人往往患有多種疾病，多重用藥也較為多見，因此多重用藥對老年人的損害或風險加大。在藥物臨床研究中，較少涉及身體虛弱的老年人，而他們對藥物的反應卻可能與中青年人不同，這也增加了老年人多重用藥的潛在風險。
有調(diào)查顯示，臨床上有40％～65％長期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者并無對應的適應證。處方精簡指南提出，對于有上消化道癥狀的成年人，如果已完成至少4周的質(zhì)子泵抑制劑治療，且消化道癥狀得到緩解，建議醫(yī)師減少日劑量或停藥，或讓病人轉(zhuǎn)為按需用藥。
統(tǒng)計表明，67%的加拿大老人至少被處方5種藥物，27％ 65歲以上、40％ 85歲以上和66％長期居家監(jiān)護的加拿大老人服用10種或以上藥物。2013年加拿大老年人潛在不適當用藥費用達4.19億美元，與此相關醫(yī)療費用達14億美元。
二、醫(yī)師主動，風險獲益多評估
要真正做到精簡處方，醫(yī)師努力和監(jiān)管措施必須相向而行，在醫(yī)師主動作為和行政有效監(jiān)管下，處方精簡不僅是可行的，而且是安全的。
相關研究表明，藥源性疾病已成為死亡的主要原因，每年約10萬例死亡病例，可占住院人數(shù)的5％。衍生處方是引起藥源性疾病的重要原因之一。處方精簡理念的普及，會帶來醫(yī)生醫(yī)療行為的諸多轉(zhuǎn)變。
1、醫(yī)師將對有多種慢病的患者采取個體化藥物治療原則，減少藥源性損害
一65歲男性患者因腹瀉和震顫住院。通過綜合評估,判斷病因為多重用藥所致，停藥后癥狀消失。多重用藥很常見，也是患者住院的主要原因之一?；颊咴诔霈F(xiàn)新發(fā)癥狀時，首先應該核查用藥，而不是處方新的藥品，防止藥物越用越多。
醫(yī)生在實施個體化藥物治療時，要首先評估患者用藥是否為適應證用藥，評估繼續(xù)用藥的獲益與損害，制訂精簡計劃并溝通，精簡處方并監(jiān)控。藥師可以實際參與處方精簡，發(fā)揮專業(yè)作用。
2、醫(yī)生會及時發(fā)現(xiàn)避免衍生處方的發(fā)生，采取有效措施保障患者用藥安全
醫(yī)生給患者處方一藥物，引起了不良反應，為處理這些體征和癥狀，醫(yī)生并未意識到是藥物不良反應，故其不僅沒有及時停用“涉案”藥物，且“頗為友善”地開處新的藥物處方，此新藥物又引起新的不良反應，從而出現(xiàn)又一個衍生處方。如果醫(yī)生不能識別藥物不良反應或藥源性疾病，衍生處方就會一級級串聯(lián)著產(chǎn)生，用藥種類越來越多形成惡性循環(huán)，對患者健康造成不利影響，甚或危及生命。衍生處方隨著串聯(lián)效應的放大，危險程度隨之增大，也增加了患者支出。
例如，某病人服用非甾體抗炎藥后出現(xiàn)了胃腸道反應，這時醫(yī)生會開處質(zhì)子泵抑制劑，而后者會引起病人消化不良，降低食管括約肌壓力，由此任其發(fā)展，病人的藥源性疾病就會有愈演愈烈之勢。
3、醫(yī)生力求突破單病種指南指導的局限，走以患者為中心的處方精簡之路
單病種指南忽視了多種疾病對患者的綜合影響。臨床用藥決策一般是針對單個具體疾病而設計的，旨在解決單一系統(tǒng)或單個疾病甚或單個臨床問題。這種用藥決策較適合年輕患者，對多病并存的老年患者存在明顯局限。在現(xiàn)有?？圃\治模式下，多病患者一般要去多個?？凭驮\，出現(xiàn)不可避免的多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等問題，增加了損害風險，處方精簡實乃形勢所迫。
臨床診治不能簡單地把每個疾病的治療“疊加”起來，而是應根據(jù)患者機體變化、功能與認知損害、多病多藥、心理因素、社會經(jīng)濟問題以及個人意愿等，多領域整合、多系統(tǒng)考慮、多學科協(xié)作，個體化策略，精簡藥物處方，達到改善多病患者生活質(zhì)量的目的。
三、患者跟進，理念習慣大改造
對于患有多種慢性疾病的患者,建議定期核查用藥，教育患者攜帶用藥記錄單就診,減少多重用藥帶來的嚴重藥物不良反應。
1、患者對多重用藥造成自身危害的認識逐漸加深
患者要有序有意地接受專業(yè)人員的用藥科普教育，培養(yǎng)安全用藥意識。據(jù)統(tǒng)計，在非自然死亡的老年人群中，約15％死于不合理的多重用藥。隨著對患者用藥教育的逐步推進，患者將不再盲目追求用藥數(shù)量的多寡，對用藥獲益和藥物損害也有了初步自我評估的能力，也就更加注重精簡用藥，合理用藥。
2、患者對處方精簡提升生活質(zhì)量的幫助逐步接受
有處方精簡的患者，就診前有必要要整理好一份詳細的用藥清單以及治療體驗，提高就診和溝通效率。處方精簡已被證明是可行和安全的，它能夠減少患者摔跤次數(shù)、減少用藥數(shù)量和費用；針對患者特定的處方精簡干預，可有效降低死亡率。處方精簡緩慢進行，加上合理監(jiān)控，不良減藥事件就很少發(fā)生。
3、患者就醫(yī)將更理性，行為更具連續(xù)性，利于實施處方精簡
多病的老年人常常會在多個?？凭驮\。如果經(jīng)常在不同醫(yī)療機構的數(shù)個門診、病房、急診就診，很容易發(fā)生醫(yī)療不連續(xù)，包括治療的重復、矛盾、不銜接等，也容易發(fā)生多重用藥和過度檢查，造成醫(yī)源性傷害。因此，在處理多病的老年患者時，需要完善轉(zhuǎn)診治療的診斷和用藥內(nèi)容，確保醫(yī)護無縫隙銜接及連續(xù)性。
4、患者判斷用藥后不良反應的主動性和參與度增強，更加警覺
在疾病治療中，藥物不良反應的發(fā)生與用藥劑量有關。雖然低劑量用藥可有效避免藥物不良反應，但其有效性難以保證。許多藥物是在用藥一段時間后出現(xiàn)了不良反應，但大多數(shù)患者并不知道藥物不良反應。經(jīng)過教育，患者就能初步掌握分辨藥物不良反應的技能，認識到新癥狀不是新病癥而是藥物不良反應，對發(fā)揮治療作用，減少用藥控制損害大有裨益。
5、患者有意識地尋求醫(yī)生/藥師幫助，適當處理藥物不良反應
患者發(fā)生了藥物不良反應時，會及時尋求醫(yī)生/藥師幫助。如果不良反應與用藥劑量相關，可以減少用藥劑量，或更換其它有相同藥效但不良反應機率小的藥物。例如，患者惡心、反胃，服用甲氧氯普胺治療后出現(xiàn)了錐體外系反應。此時醫(yī)囑將甲氧氯普胺改為多潘立酮，則避免了該反應。醫(yī)生或藥師若發(fā)現(xiàn)藥物不良反應的損害已遠超藥物治療作用時，就要考慮停藥。
國外在處方精簡方面，已有一定實踐基礎，并有相應的精簡指南。中國也將在老年化步伐催促下，從國家層面進行推進和研究，意在控制用藥過多對患者的損害，在有效管控下，權衡用藥的獲益與風險，在醫(yī)患充分溝通的基礎上，有計劃地實施處方精簡，并做好用藥安全評估，幫助廣大多患者在獲得多重用藥幫助時，增進醫(yī)療安全，提高生命質(zhì)量。有了政府護航、醫(yī)藥護協(xié)力，患者配合，健康中國必然到來?！?/span>
