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藥物治療管理之我見(jiàn)
□崔黎萍（主任藥師）
藥物治療管理（MTM），是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性，預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高藥物療效。
由中國(guó)藥師協(xié)會(huì)制定、2017年1月1日正式施行的《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》，較之2016年試行的《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》，最大的變化就是，增加了藥物治療管理的內(nèi)容，整個(gè)第四章從二十二條到第三十二條都是藥物治療管理的內(nèi)容。要求執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)參與患者的藥物治療管理，為患者合理用藥、優(yōu)化藥物療效提供專業(yè)服務(wù)。開(kāi)展藥物治療管理的執(zhí)業(yè)藥師，應(yīng)當(dāng)掌握溝通技能和藥物治療評(píng)估的實(shí)踐技能 。
但是，筆者在與執(zhí)業(yè)藥師接觸中了解到，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的許多執(zhí)業(yè)藥師并不了解藥物治療管理的內(nèi)容和要求，有的甚至對(duì)《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》也不了解。許多執(zhí)業(yè)藥師沒(méi)有養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，沒(méi)有及時(shí)去關(guān)心和了解行業(yè)的新發(fā)展和新要求，他們對(duì)新知識(shí)的獲取還僅僅是停留在每年15學(xué)分的繼續(xù)教育上。這顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，努力提高自身的學(xué)習(xí)能力，及時(shí)了解和掌握本行業(yè)的新科學(xué)、新技術(shù)，適應(yīng)和滿足行業(yè)發(fā)展需要，更好地為公眾用藥安全，保駕護(hù)航。
在此，借執(zhí)業(yè)藥師會(huì)刊，向執(zhí)業(yè)藥師簡(jiǎn)單介紹藥物治療管理。
藥物治療管理（MTM），起源于20世紀(jì)90年代美國(guó)。美國(guó)藥師經(jīng)歷了處方權(quán)從擁有到取消，最終授予?？婆R床藥師有限處方權(quán)的過(guò)程。在此過(guò)程中，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期探索與實(shí)踐，逐漸發(fā)展形成了協(xié)同藥物治療管理(CDTM)，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展成為今天的藥物治療管理（MTM）。
藥物治療管理的核心元素為：藥物治療回顧（MTR），個(gè)人藥物記錄（PMR），藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃（MAP）， 干預(yù)和/或提出參考意見(jiàn)（I＆R），文檔記錄和隨訪（DFU）。
藥物治療管理的核心內(nèi)容是：由社區(qū)藥房藥師或醫(yī)院藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專業(yè)化服務(wù)，以優(yōu)化藥品治療效果、減少藥物不良事件的發(fā)生、降低藥物治療的費(fèi)用。雇主、健康維護(hù)組織或醫(yī)療保險(xiǎn)公司與藥師簽訂合同，由藥師對(duì)其雇員、參加健康保險(xiǎn)計(jì)劃的慢性病患者或被保險(xiǎn)人的藥物治療進(jìn)行管理，藥師因提供MTM 服務(wù)而獲得的報(bào)酬則由雇主、健康維護(hù)組織或醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付。
由于老年人中慢性疾病患者眾多，醫(yī)療開(kāi)支比較大，為了控制醫(yī)療費(fèi)用中藥品的支出，需要開(kāi)展藥物治療管理工作，以降低醫(yī)療成本。2003年，美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部，肯定了藥物治療管理的價(jià)值，通過(guò)了《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥改進(jìn)與現(xiàn)代化法案》，法案要求醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者對(duì)被納入Medicare Part D，且患有多種慢性疾病或需同時(shí)服用多種藥品的患者提供藥物治管理項(xiàng)目。同時(shí)為了更好地解決藥師服務(wù)費(fèi)用問(wèn)題，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)等組織積極爭(zhēng)取將其納入更多的醫(yī)療保險(xiǎn)，以便更好地發(fā)展臨床藥學(xué)，促進(jìn)患者合理用藥。
2004 年7 月，包括美國(guó)在內(nèi)的11個(gè)國(guó)家的藥學(xué)組織正式共同提出了MTM 概念。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，目前藥物治療管理已獲得美國(guó)政府認(rèn)可，在美國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)中取得了較好成果。
目前，我國(guó)對(duì)于執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)服務(wù)，也前瞻性地提出了藥物治療管理要求，已在2017版《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》中首次將藥物治療管理納入執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)范圍。具體要求是，藥物治療管理包含：采集患者個(gè)體的所有治療相關(guān)信息；評(píng)估和確認(rèn)患者是否存在藥物治療問(wèn)題；與患者一起確定治療目標(biāo)，制訂干預(yù)措施，并執(zhí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；對(duì)制訂的治療目標(biāo)進(jìn)行隨訪和進(jìn)一步評(píng)估，以確保患者的藥物治療達(dá)到最佳效果 。
執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)在與患者建立互信關(guān)系的基礎(chǔ)上，采集患者相關(guān)信息，建立藥歷?；颊咝畔⒉杉癁椋夯颊邆€(gè)人基本信息、目前病情與診斷、用藥體驗(yàn)、疾病史、過(guò)敏史、藥物治療方案，患者個(gè)人隱私在交流與記錄中應(yīng)當(dāng)予以保護(hù) 。
執(zhí)業(yè)藥師采集患者信息后，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者藥物治療的適宜性、有效性、安全性及用藥依從性方面進(jìn)行用藥評(píng)估。用藥評(píng)估包括：所使用的藥品是否與適應(yīng)癥相符合；評(píng)估治療效果，確認(rèn)是否存在任何藥物治療問(wèn)題；發(fā)現(xiàn)藥物治療問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)按照藥物治療問(wèn)題影響患者的嚴(yán)重和難易程度，依先后順序解決；確認(rèn)患者是否能夠并愿意依從醫(yī)囑服用藥物。
執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的每種疾病與患者共同確立治療目標(biāo)并擬定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)與患者和其主治醫(yī)師互相討論其治療目標(biāo)，并獲得共識(shí)；執(zhí)業(yè)藥師的干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者個(gè)體的病情、藥物相關(guān)需求和藥物治療問(wèn)題，并做好記錄 。
執(zhí)業(yè)藥師在執(zhí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)當(dāng)擬定收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的時(shí)間表，確定需監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)，以評(píng)估患者藥物治療效果；藥物治療管理中，應(yīng)當(dāng)提供患者用藥清單以便提醒患者用藥以及就診時(shí)與醫(yī)師和藥師溝通信息。
執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行患者療效隨訪評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)治療目標(biāo)，評(píng)估患者實(shí)際治療結(jié)果，確定患者達(dá)到治療目標(biāo)的進(jìn)度，判斷患者的藥物治療是否存在任何安全性或用藥依從性問(wèn)題、是否有新的藥物治療問(wèn)題發(fā)生。
藥物治療管理的記錄應(yīng)當(dāng)包括： 患者的主訴、臨床客觀指標(biāo)、評(píng)估患者存在的藥物治療問(wèn)題以及下一步藥物治療計(jì)劃；執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者、家屬或看護(hù)者積極參與藥物治療和用藥評(píng)估的全過(guò)程 。
藥物治療管理以達(dá)到治療目標(biāo)為終點(diǎn)，整個(gè)過(guò)程必須是系統(tǒng)的，且可以持續(xù)執(zhí)行。對(duì)于藥品的用法、用量處于調(diào)整階段以及其它需要特別關(guān)注的患者，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪，追蹤用藥成效。藥物治療管理的重點(diǎn)對(duì)象為：就醫(yī)或變更治療方案頻繁者；多科室就診或多名醫(yī)師處方者；至少患有2種疾病者；至少服用5種藥品者；正在服用高風(fēng)險(xiǎn)藥品或依從性差者；年度治療費(fèi)用很高者 。
綜上所述，藥物治療管理是臨床藥學(xué)服務(wù)的新發(fā)展和升級(jí)版，是執(zhí)業(yè)藥師直面慢病管理的新課題，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)能力提出了新的更高要求，體現(xiàn)了逐漸與國(guó)際接軌的大方向，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用地位，將會(huì)產(chǎn)生重大影響。
雖然系統(tǒng)和規(guī)范的藥物治療管理，更加適合醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，但零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師也應(yīng)當(dāng)和必須熟悉了解藥物治療管理的內(nèi)容和要求，在力所能及的范圍內(nèi)開(kāi)展和實(shí)踐藥物治療管理，比如：可以嘗試對(duì)社區(qū)內(nèi)高血壓和糖尿病的患者，在互相熟悉信任的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)人信息采集、建立藥物治療記錄，在全面了解患者藥物治療歷史和疾病綜合分析的基礎(chǔ)上，參照年齡及其他相關(guān)因素等，幫助他們制定出合適的降壓目標(biāo)和血糖控制指標(biāo)，以及每年需要復(fù)查的項(xiàng)目，進(jìn)行日常跟蹤和指導(dǎo)，幫助他們及時(shí)了解自己的治療效果和需要時(shí)能夠及時(shí)調(diào)整自己的治療措施，進(jìn)行有效的慢病管理。
零售藥店執(zhí)業(yè)藥師，一定不要把自己等同于非專業(yè)人士，僅僅以銷(xiāo)售為導(dǎo)向，只會(huì)拿到處方后推薦關(guān)聯(lián)用藥和聯(lián)合用藥，或者只關(guān)心高毛利產(chǎn)品。執(zhí)業(yè)藥師要牢記使命、不負(fù)眾望、與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)行業(yè)發(fā)展需要。要學(xué)會(huì)應(yīng)用現(xiàn)代化的學(xué)習(xí)手段，不斷在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高，要經(jīng)常關(guān)注上海藥師網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站，自覺(jué)學(xué)習(xí)，保持知識(shí)更新能力，不斷進(jìn)步，永遠(yuǎn)前行。▲
